A escada analgésica existe há décadas e continua sendo o jeito mais simples de organizar a escolha de analgésico. O problema não é a lógica da escada, é que a maioria aprende os nomes dos fármacos sem aprender o degrau que cada um ocupa, e é exatamente o degrau que define quando subir.
O primeiro degrau: analgésicos simples e AINEs
Dipirona, paracetamol e anti-inflamatórios não esteroidais formam a base. Servem para dor leve a moderada, de origem inflamatória ou não. O paracetamol não tem efeito anti-inflamatório relevante, só analgésico e antitérmico, enquanto dipirona e AINEs cobrem também a parte inflamatória. A escolha entre os três nesse degrau depende mais de contraindicação, como AINE em paciente com doença renal ou gástrica, do que de potência.
O segundo degrau: opioides fracos, a transição mais mal compreendida
Codeína e tramadol entram quando o primeiro degrau não controla a dor sozinho. A confusão mais comum aqui é achar que esse degrau substitui o primeiro: na prática, o segundo degrau combina o opioide fraco com um analgésico do primeiro degrau, porque agem em mecanismos diferentes e a combinação controla a dor com dose menor de cada um, reduzindo efeito adverso.
O terceiro degrau: opioides fortes
Morfina, oxicodona e fentanila entram para dor moderada a intensa que não responde ao segundo degrau. Aqui o raciocínio muda de eixo: a pergunta não é mais qual fármaco, é qual via e qual velocidade de titulação, porque o risco relevante passa a ser depressão respiratória, não falta de efeito.
Por que pular degrau, ou não subir quando devia, é o erro mais comum
Dois erros simétricos aparecem na prática: insistir no primeiro degrau por medo de opioide, deixando o paciente com dor mal controlada, ou pular direto para opioide forte numa dor que o primeiro degrau resolveria, expondo o paciente a um risco desnecessário. A escada existe justamente para evitar os dois: ela não é sobre decorar fármaco, é sobre reavaliar a resposta e subir, ou descer, um degrau de cada vez, de forma proporcional à dor real do paciente.
A pergunta não é qual analgésico é mais forte. É em qual degrau essa dor está, hoje, nesse paciente.
Esse raciocínio por degrau, não por fármaco isolado, é o que evita tanto a dor mal tratada quanto o uso desnecessário de opioide forte.