Paciente de 79 anos chega à consulta com uma sacola de 11 medicamentos diferentes, acumulados ao longo de anos por consultas com especialidades diferentes, cada uma tratando um problema isoladamente. Relata quedas recentes e sonolência diurna excessiva.
O caso
Entre os 11 fármacos, estão um benzodiazepínico para insônia prescrito há anos, dois anti-hipertensivos, um anticolinérgico para bexiga hiperativa, um relaxante muscular, e um anti-histamínico de primeira geração usado para alergia. Nenhum médico anterior revisou a lista completa de uma vez.
Antes de continuar, pense
Com tantos fármacos, cortar tudo de uma vez não é seguro, mas manter tudo também não é. Antes de ver a explicação, pense: existe algum critério para decidir por onde começar?
Alicerce: por que a soma de fármacos pesa mais que cada um isolado?
Cada fármaco sedativo ou anticolinérgico isolado pode ter efeito discreto sobre equilíbrio e cognição. Quando vários fármacos com esse perfil se somam, o chamado efeito anticolinérgico e sedativo cumulativo, o risco de queda, confusão e sonolência cresce de forma mais que proporcional ao número de fármacos, não apenas somado. É esse acúmulo, e não um fármaco isolado, que geralmente explica quedas e sonolência em idoso polimedicado.
Clínica: quais fármacos pesam mais nesse paciente específico?
O benzodiazepínico e o anti-histamínico de primeira geração são os que mais contribuem diretamente para sonolência e risco de queda nesse perfil, e são também os que mais frequentemente têm uma alternativa mais segura disponível sem perder o benefício terapêutico. O anticolinérgico de bexiga hiperativa soma ao efeito cognitivo. Os anti-hipertensivos, nesse caso, não entram como prioridade de corte, a menos que estejam causando hipotensão associada às quedas.
Conduta: por onde começar o desmame?
A prioridade é começar pelo fármaco de maior risco e menor benefício relativo mantido, geralmente o benzodiazepínico de uso prolongado para insônia, com desmame gradual, nunca suspensão abrupta, pelo risco de abstinência e rebote de insônia. O anti-histamínico de primeira geração costuma ter substituição mais simples por uma alternativa de segunda geração, sem efeito sedativo relevante. A revisão é feita fármaco a fármaco, reavaliando a cada corte, não eliminando vários de uma vez.
A pergunta certa não é quantos fármacos esse paciente toma. É qual desses ainda está trazendo mais benefício do que risco, hoje.
Desprescrição é tão parte da farmacologia clínica quanto prescrever, e é exatamente esse tipo de raciocínio que a FarmaBox treina dentro da formação completa.