Metformina é quase sinônimo de primeiro fármaco para diabetes tipo 2, e com razão. Mas tratar diabetes como metformina e, se não bastar, mais alguma coisa ignora que as classes mais novas mudaram bastante essa lógica nos últimos anos, principalmente para pacientes com doença cardiovascular ou renal associada.
Metformina: por que continua sendo a primeira escolha
A metformina reduz a produção hepática de glicose e melhora a sensibilidade à insulina, sem causar hipoglicemia por si só e com efeito neutro ou até favorável sobre o peso. Esse perfil de segurança, somado ao custo baixo e décadas de dado de eficácia, mantém ela como primeira linha na maioria dos pacientes com diabetes tipo 2, mesmo com tantas classes novas disponíveis.
Sulfonilureias: eficazes, com um risco que não pode ser ignorado
Glibenclamida e glimepirida estimulam a liberação de insulina pelo pâncreas, de forma eficaz e barata. O problema é que essa estimulação não depende do nível de glicose no sangue no momento, o que gera risco real de hipoglicemia, principalmente em idosos ou em quem pula refeição. É uma classe cada vez mais reservada para quando as opções mais novas não são viáveis por custo.
iSGLT2 e análogos de GLP-1: a mudança mais recente na prática
Os inibidores de SGLT2, como empaglifozina e dapaglifozina, fazem o rim eliminar glicose pela urina, com benefício comprovado de proteção cardiovascular e renal, independente do controle glicêmico isolado. Os análogos de GLP-1, como semaglutida, aumentam a secreção de insulina dependente de glicose e retardam o esvaziamento gástrico, com perda de peso associada e também benefício cardiovascular. Essas duas classes mudaram a lógica de tratamento: hoje, paciente diabético com doença cardiovascular ou renal estabelecida tem indicação de iniciar uma delas independente de estar ou não controlado só com metformina.
Como a escolha muda com a comorbidade do paciente
A pergunta que organiza a escolha não é mais só qual baixa mais a glicemia. É: esse paciente tem doença cardiovascular? Tem doença renal crônica? Precisa perder peso? Tem risco de hipoglicemia que contraindica sulfonilureia? Cada resposta direciona para uma classe diferente, às vezes antes mesmo de metformina falhar sozinha.
Controlar glicemia é só parte do objetivo. A escolha certa de classe também protege coração e rim, ou não protege, dependendo da classe escolhida.
Esse é o tipo de atualização que separa quem trata diabetes só pela glicemia de quem trata o paciente inteiro.