Paciente de 81 anos, internado por pneumonia, inicia esquema empírico padrão com um antibiótico de eliminação predominantemente renal, na dose habitual de adulto. No terceiro dia, apresenta confusão mental aguda e piora da função renal que já era levemente reduzida na admissão.
O caso
A escolha do antibiótico para o quadro de pneumonia estava correta: cobertura adequada para o patógeno mais provável, esquema validado por protocolo institucional. A creatinina na admissão já indicava função renal um pouco reduzida, compatível com a idade, mas a dose prescrita foi a dose padrão de adulto, sem ajuste.
Antes de continuar, pense
O antibiótico era o certo para a infecção. Antes de ver a explicação, pense: o que pode ter dado errado se a escolha da classe estava correta?
Alicerce: por que a dose certa depende da função renal?
Fármacos de eliminação predominantemente renal dependem da filtração glomerular para sair do organismo na velocidade esperada. Quando a função renal está reduzida, a mesma dose que seria segura num paciente com função renal normal passa a se acumular, porque o fármaco não está sendo eliminado no ritmo previsto pela bula. O resultado não é falta de efeito, é excesso: a concentração sobe acima do intervalo terapêutico sem que nenhuma dose extra tenha sido administrada.
Clínica: por que esse paciente estava mais vulnerável?
Idade avançada já reduz a função renal basal, mesmo com creatinina aparentemente dentro ou perto do limite da normalidade, porque a creatinina sozinha superestima a função renal em paciente idoso com massa muscular reduzida. É por isso que calcular o clearance de creatinina, e não só olhar o valor absoluto da creatinina sérica, é a etapa que não pode ser pulada antes de definir dose em paciente idoso.
Conduta: o que fazer diante da confusão mental e piora renal?
A conduta envolve reavaliar a função renal atual, calcular o clearance de creatinina real, e ajustar a dose ou o intervalo do antibiótico de acordo com o resultado, não suspender o fármaco se ele ainda for a escolha certa para a infecção. A confusão mental em idoso, nesse contexto, é um sinal de alarme para acúmulo de fármaco, e deve ser investigada antes de ser atribuída só à idade ou à própria infecção.
Antibiótico certo, dose errada, é antibiótico errado na prática.
Calcular a dose pela função renal real do paciente, não pela dose padrão da bula, é exatamente o tipo de passo que o livro de Antibióticos em Casos Clínicos treina caso a caso.